Лакунарный инсульт головного мозга чаще всего происходит во сне: лакунарные очаги в головном мозге, что такое лакуна

Что такое лакунарный инфаркт головного мозга и чем опасен этот инсульт

Лакунарный инсульт головного мозга чаще всего происходит во сне: лакунарные очаги в головном мозге, что такое лакуна

Что это такое — лакунарный инфаркт головного мозга? Это не что иное, как ишемический инсульт головного мозга со своими собственными физиологическими и анатомическими особенностями, из-за чего его и называют лакунарным.

Эта форма заболевания сосудов мозга была выделена благодаря открытию и внедрению в практику методик, которые дают возможность специалистам увидеть изменения в головном мозге – компьютерной, магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Характеристика такого инсульта

Это острые нарушения кровообращения в головном мозге, развивающиеся в глубинных артериях головного мозга. Очаги имеют небольшой диаметр, порядка 1–1,5 см. Со временем на месте небольшого участка ишемии формируется киста – лакуна, поэтому такая разновидность инсульта получила название лакунарный инфаркт.

По данным специальной медицинской литературы, лакунарные инфаркты составляют 15% от всех инсультов. Изучением вопроса в разное время российские ученые-неврологи: Е.И. Гусев, Е.В. Шмидт, В.И. Скворцова. Благодаря их усилиям установлено, что частота проблемы у трудоспособных людей (25 – 64 лет) составляет 1 – 3 случая на 1000 населения.

Еще несколько десятилетий назад лакунарный инфаркт рассматривался, как доброкачественный процесс, своеобразный микроинсульт.

Причины и факторы риска

Основными причинами появления лакун считаются:

  1. Артериальная гипертензия. Развитие лакунарного инфаркта возможно как при кризовом ее течении, так и при стабильном артериальном давлении.
  2. Атеросклероз головного мозга. Несмотря на присутствие атеросклеротических поражений магистральных артерий головы, значительных стенозов в большинстве случаев не обнаруживается.
  3. Сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии.
  4. Врожденные особенности или пороки развития сосудов мозга.
  5. Лакунарный инсульт может быть вызван микроэмболией мелких артерий. Это бывает при некоторых нарушениях ритма (фибрилляции предсердий), после перенесенного инфаркта миокарда.
  6. Сахарный диабет. Повышение уровня глюкозы в крови вызывает специфические диабетические поражения – ангиопатии сосудов, в том числе и головного мозга. Прогрессирование атеросклероза прямо пропорционально тяжести диабета.
  7. Курение. Никотин увеличивает вязкость крови и вызывает спазм (сужение) сосудов.

Предрасполагающими факторами служат возраст старше 85 лет, принадлежность к мужскому полу.

Клиника: симптомы и признаки

Обычно заболевание протекает без потери сознания. Из-за бедности симптомов часто диагностируется с запозданием. В момент развития инфаркта может быть повышение артериального давления или нарушение ритма. Единичные лакуны проявляются неврологическими симптомами, не приводящими к полной обездвиженности и необходимости постороннего ухода.

Варианты клинических симптомов:

  1. Моторный лакунарный инфаркт. Проявляется легким ограничением подвижности либо одной конечности, либо обеих.
  2. Чувствительный инфаркт. Это снижение чувствительности половины тела или конечности.
  3. Координаторный инсульт. Обнаруживаются нарушения координации. Больной жалуется на головокружения, неуверенную походку из-за шаткости.
  4. Лакунарный инфаркт, проявляющийся интеллектуальными нарушениями: замедлением мыслительных процессов, снижением памяти, внимания.

Возможны другие варианты с комбинированием описанных клинических признаков или, наоборот, с отсутствием каких-либо симптомов.

Опасность и последствия

Годы наблюдений показали, что у трети пациентов после подобных нарушений мозгового кровообращения через год развивается паркинсонизм, а в отдаленном периоде – слабоумие или, по-другому, сосудистая деменция.

Появляются провалы в памяти, пациент не способен анализировать ситуацию, забывает дорогу домой, путает родных, становится неопрятным.

Другим явлением часто последствием считают депрессию, уход в болезнь. Обычно это происходит при появлении множественных лакун.

Классификация

Клиническая классификация базируется на клинических симптомах и рассмотрена в разделе, посвященном симптомам лакунарного инфаркта.

В развитии болезни выделяют:

  • острейший период – это первые 3 суток;
  • острый – 28 суток;
  • ранний восстановительный – последующие 6 месяцев после перенесенного нарушения кровообращения;
  • поздний восстановительный – на протяжении 2 лет.

Из-за неярких симптомов и отсутствия выраженных двигательных речевых и чувствительных расстройств, описать особенности каждого промежутка весьма затруднительно. Поэтому такое разделение имеет второстепенное значение.

Диагностика

Заподозрить лакунарный инфаркт можно на основании жалоб больного. Однако с полной уверенностью рассуждать о характере поражения мозга возможно после детального обследования с использованием высокотехнологичной аппаратуры.

Обычно это томография, исследующая головной мозг на различных уровнях. Аппарат делает пошаговые, виртуальные срезы.

Сигнал от структур человеческого организма подается на персональный компьютер врача-рентгенолога и преобразуется в изображение. Чем меньше шаг, тем выше вероятность обнаружения лакуны.

Одновременно необходимо провести поиск причин инфаркта. Диагностический комплекс выглядит следующим образом:

Тактика лечения

Для адекватной терапии и в дальнейшем с целью профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения, пациентам назначается аспирин для уменьшения агрегации элементов крови (склеивания и формирования тромбов) и улучшения ее текучести. Наиболее приемлемой дозой считается 75 мг ацетилсалициловой кислоты, выпускаемой специально для этих целей.

При невозможности принимать аспирин из-за непереносимости или побочных явлений возможна замена на дипиридамол в дозе 200 мг ежесуточно или 75 мг клопидогрела. Дозировки уточняются и регулируются профильными специалистами.

Нормализация кровообращения достигается назначением препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Оптимальный выбор – ницерголин, винпоцетин, пентоксифиллин. Сначала проводится курс внутривенных капельных введений, с переходом на длительный прием таблетированных форм.

Одновременно рекомендуются нейротрофики – медикаменты, оптимизирующие снабжение мозга кислородом, и стимулирующие восстановление. Это церебролизин, актовегин, цитиколин и препараты гинкго билоба (мемантин, танакан, билобил).

При развитии признаков слабоумия и формировании лакунарного состояния назначают антихолинэстеразные препараты и предшественники ацетилхолина, биологически активного вещества, участвующего в проведении импульсов по нервным стволам. Это прозерин, нейромидин, галантамин в необходимых дозировках.

При паркинсонизме пациент нуждается в приеме специфических препаратов для уменьшения дрожания (циклодол, амантадин).

Для восстановления умственных способностей и уменьшения проявлений деменции надо максимально задействовать интеллект пациента, заставляя его заучивать на память стихи, давая решать простые математические задачи.

Так как ведущая причина – гипертоническая болезнь, то адекватное его снижение можно рассматривать, как одно из звеньев лечебного процесса. Подбирает адекватную дозу и комбинацию препаратов терапевт и кардиолог. При назначении схемы коррекции учитывается возраст больного и наличие значимых сопутствующих болезней: сахарного диабета, хронических заболеваний почек.

Прогноз и профилактика

О роли аспирина и других разжижающих кровь препаратов упоминалось выше. Однако без коррекции образа жизни, изменения привычных установок, касающихся питания и вредных привычек, невозможна успешная борьба с последствиями лакунарного инфаркта, профилактика лакунарного состояния и сосудистой деменции.

Что подразумевается под этим:

  1. Увеличение двигательной активности, уменьшение в рационе, продуктов, содержащих холестерин.
  2. Отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Разрешается бокал красного сухого вина при отсутствии других противопоказаний.
  3. Соблюдение абсолютно всех рекомендаций по лечению артериальной гипертензии и сахарного диабета.
  4. Обнаружение во время ультразвукового дуплексного сканирования признаков атеросклеротического поражения, высокий уровень «плохого» холестерина и липопротеидов – показания к назначению гипохолестериновой диеты и препаратов, снижающих холестерин.

    Принимают эти лекарства длительно, под контролем биохимического анализа крови из-за их гепатотоксичности. Если имеет место выраженный, более 70%, стеноз основных артерий, рекомендована консультация сосудистого хирурга.

  5. При высоком риске эмболии, показано адекватное лечение аритмии и назначение мощных лекарств для разжижения крови. Категорически не рекомендуется заниматься самолечением, так как эти средства при неграмотном назначении способны вызвать смертельно опасные кровотечения.

Прогноз зависит от дисциплины со стороны пациента и его родственников, которые должны быть заинтересованы в выздоровлении и предупреждении развития интеллектуальных расстройств у больного.

Источник: http://oserdce.com/sosudy/insulty/lakunarnyj.html

Что такое лакунарный инсульт: его причины, лечение, последствия и прогноз

Лакунарный инсульт – разновидность ишемического инсульта, затрагивающая глубинные ткани мозга.

Под воздействием патологических факторов перфорантные артерии, питающие структуры мозга, повреждаются, что приводит к образованию в их тканях патологических очагов – лакун.

Полости заполняются кровью или фибриновой жидкостью, имеют округлую форму. В большинстве случаев их размер составляет 1-2 мм в диаметре, реже он может достигать 20 мм.

Лакунарный инсульт может протекать бессимптомно и обнаруживаться у пожилых людей уже после смерти. В МКБ-10 его относят к категории цереброваскулярных заболеваний – код І64 «Инсульт неуточненного характера».

Особенности лакунарного инсульта

Клиническая картина, возникающая при лакунарном инсульте, кардинально отличается от проявлений других видов острой мозговой недостаточности. Причины, симптомы и механизм развития этого типа ишемического инсульта имеют следующие особенности:

  • приступ проявляется в виде микроинсульта или транзиторной ишемической атаки со слабо выраженной или отсутствующей симптоматикой;
  • лакуны не затрагивают кору и ствол мозга, а образуются в его глубинных тканях – белом веществе, таламусе, мозжечке, клетках внутренней капсулы и Варолиевого моста;
  • в анамнезе пострадавшего от лакунарного инсульта присутствует диагноз «хроническая гипертония»;
  • во время приступа отсутствуют симптомы вегетативного и общемозгового характера – потеря сознания, тошнота, рвота, головокружение, зрительные расстройства, нарушение речи;
  • симптомы, характерные для лакунарного инсульта, проявляются с запозданием – через несколько часов или дней после приступа;
  • диагностика в виде ангиографии, МРТ и КТ не позволяет выявить патологические очаги малых размеров;
  • прогноз для лакунарного инсульта носит благоприятный характер с минимальным проявлением неврологических расстройств и высокими шансами полного восстановления функций.

Опасность лакунарного инсульта часто заключается в скрытом течении болезни. Множественные очаги поражения глубинных тканей, возникающие при отсутствии лечения, со временем могут привести к неприятным последствиям.

Причины болезни

Лакунарный инсульт возникает при полной или частичной закупорке мелких сосудов в глубинных тканях мозга. Артериальная гипертензия и атеросклероз в запущенной форме являются самыми частыми причинами развития этой патологии. К заболеваниям и патологическим состояниям, которые также могут спровоцировать образование лакун в тканях мозга, относятся:

  • сахарный диабет;
  • заболевания крови, при которых повышена свертываемость крови;
  • воспаления и инфекционные процессы, затрагивающие мелкие сосуды и ткани мозга;
  • генетические аномалии в работе сосудистой системы;
  • некроз клеток мозга, вызванный их кислородным голоданием или отмиранием в результате кровоизлияния в близлежащие ткани;
  • заболевания сердца – врожденные пороки, ишемическая болезнь, аритмия.

К факторам, которые усугубляют состояние сосудов и могут вызвать лакунарный инсульт, относят:

  • внутричерепные травмы;
  • неправильное питание – злоупотребление жирной и сладкой пищей;
  • вредные привычки – никотиновая, алкогольная или наркотическая зависимость;
  • малоподвижный образ жизни;
  • возраст – лакунарный инсульт в большинстве случаев встречается у пожилых людей.

При подверженности описанным заболеваниям и воздействующим факторам необходимо регулярно обследоваться у невролога и проходить лечение, направленное на устранение первопричины развития лакунарного инсульта.

Симптоматика

Особенностью течения лакунарного инсульта является слабо выраженная или отсутствующая симптоматика непосредственно во время приступа. В этот момент пострадавший может заниматься повседневными делами и не ощущать какого-либо ухудшения самочувствия.

В большинстве случаев нарушение кровоснабжения глубинных структур мозга происходит во время сна, а симптомы лакунарного инсульта проявляются с запозданием – в утренние часы.

Больной находится в сознании, способен самостоятельно говорить, видеть, слышать, двигаться и говорить.

В зависимости от того, в каком отделе мозга нервные клетки поддались поражению, у него развиваются следующие симптомы:

  • Нарушение чувствительности тела или отдельных его частей – появляется при поражении тканей таламического вентрального ганглия. У пострадавшего притупляются чувства прикосновения, боли, температурного воздействия, а также ощущения собственного тела и взаимосвязи его частей между собой.
  • Односторонний паралич, слабость конечностей, нарушение равновесия не только во время движения, но и в положении стоя – возникает при поражении лакунами внутренних тканей Варолиевого моста и капсулы.
  • Синдром неловкой конечности – нарушения в виде непроизвольных движений конечностей возникает при развитии лакунарного инсульта в базальном слое тканей моста.
  • Затруднение речи, снижение памяти – отмечается при появлении лакун в тканях центра Брока.
  • Непроизвольное мочеиспускание, неконтролируемые позывы к дефекации.
  • Псевдобульбарный синдром – из-за паралича мышц глотки, языка и мягкого нёба у больного возникают проблемы с приемом пищи. Вместо пищевода пища из глотки попадает в трахею, в результате чего может перекрыть дыхание и вызвать воспалительные процессы в легких.
Читайте также:  Как заменить постельное белье лежачему больному: инструкция

Описанные синдромы не сопровождаются признаками, свидетельствующими о поражении коры и ствола головного мозга – нарушением сознания, снижением зрения, утратой речи. Именно эта особенность позволяет отличить лакунарный инсульт от других видов острой мозговой недостаточности.

Лечение лакунарного инсульта

К лечению лакунарного инсульта необходимо приступать сразу после появления симптомов поражения клеток мозга, чтобы предупредить развитие необратимых последствий. При лакунарном инсульте применяется медикаментозная терапия, которая направлена на восстановление кровоснабжения пораженных участков мозга и устранение первопричины приступа. В первом случае больному назначают:

  • тромболитики (Фибринолизин);
  • препараты, предупреждающие появление тромбов (Кардиомагнил, Ацетилсалициловая кислота);
  • средства, улучшающие кровообращение по сосудам (Пирацетам);
  • препараты для защиты клеток мозга от повреждения (Церебролизин).

Для устранения первопричины приступа лакунарного инсульта и возникшей симптоматики пациенту назначают один или несколько из следующих препаратов:

  • гипотензивные средства при диагностированной артериальной гипертензии;
  • диуретики при отеке мозга;
  • успокоительные средства;
  • антиконвульсанты при появлении судорог и эпилептических припадков;
  • препараты, снижающие свертываемость крови.

На фоне медикаментозного лечения пациенту необходимо следовать следующим рекомендациям докторов:

  • нормализовать ночной сон, отводя на него не менее 8-ми часов;
  • избегать нервного перевозбуждения и стрессов;
  • соблюдать диету – включив в меню кисломолочные продукты, фрукты, овощи и мясо птицы; исключив из него – кофе и спиртные напитки, жирные, соленые, острые и сладкие блюда;
  • отказаться от вредных привычек.

При своевременном и адекватном лечении лакунарного инсульта клинические симптомы и проявления исчезают уже через 3-6 месяцев. Отсутствие должного лечения приводит к развитию повторного приступа и появлению у пациента последствий в ближайшем будущем.

Последствия и прогноз

При единичном очаге лакунарного инсульта прогноз для пациента благоприятен. Практически все утраченные навыки удается восстановить в течение 3-4 месяцев, более длительное время необходимо для возобновления двигательных функций и чувствительности.

Если приступы лакунарного инсульта повторяются неоднократно, то у больного могут развиться необратимые последствия в виде гипертонической энцефалопатии и слабоумия. В последнем случае прогрессируют психические патологии, снижаются когнитивные функции. Все это проявляется в виде следующих расстройств:

  • появляется психоэмоциональный дисбаланс – капризность и плаксивость сменяется агрессивностью, нервозностью, раздражительностью и истерией;
  • нарушения памяти проявляются в виде забывчивости лиц и имен окружающих, домашнего адреса;
  • больной дезориентируется во времени и пространстве;
  • меняется поведение – ранее спокойный и воспитанный человек становится развязным, наглым и бескультурным;
  • нарушается уродинамика – больной не может самостоятельно контролировать процесс мочеиспускания.

При отсутствии лечения и профилактики лакунарного инсульта описанные последствия со временем приобретают необратимый характер.

Источник: http://progolovy.ru/golovnoj-mozg/lakunarnyj-insult

Лакунарный инсульт головного мозга: что это такое

Нередко лакунарный инсульт относят к общей ишемической болезни мозга, не отделяя его от ишемического инсульта. Но недавние исследования ученых относительно подкорковых структур мозга вывели его в отдельную болезнь, которая затрагивает именно эти полости. Диагностика недуга довольно сложная, ведь он длительное время может не давать никаких симптомов.

Сейчас точно известно, что лакунарный инфаркт головного мозга составляет более 15% от ишемических болезней этого органа. В Международной классификации болезней этот недуг принято трактовать как кровоизлияние неуточненного происхождения. Давайте разбираться, что такое ишемический лакунарный инсульт.

Поражение мозга: особенности и причины

После длительных научных исследований было выявлено, что такая форма болезни чаще всего случается у людей, страдающих от гипертонии с выраженными атеросклеротическими явлениями. Из-за этого пожилые люди попадают в группу риска, т. к. поражение кровеносных сосудов атеросклеротическими бляшками создает благоприятную среду для ишемии мозга хронического типа.

Что нужно знать о внутримозговых артериях:

  • их практически нельзя заменить вспомогательными сосудами;
  • патологические повреждения имеют строгую локацию, которая не превышает 5-10 мм;
  • легко превращаются в микроаневризмы, провоцируя кровоизлияния;
  • их не относят к сосудам, которых поражают бляшки атеросклероза, как, например, аорту или коронарный сосуд.

При атеросклерозе нарушается питание мозга в целом, а это, в свою очередь, усиливает гипертонию, ухудшая состояние сосудов внутри мозга.

При этом корковый отдел остается в норме, но маленькие тромбы сначала создают очаг размягчения, а потом формируют лакуны (полости), размер которых может доходить до полутора сантиметров и даже больше.

Лакуны заполнены кровью или плазмой, которая может излиться как при скачке давления, так и при небольшой физической нагрузке.

Лакунарный инфаркт мозга провоцируют следующие причины:

  • гипертоническая болезнь, для которой свойственны неконтролируемые скачки давления и частые кризы, что характерно для неправильного лечения этой болезни;
  • сахарный диабет, при котором происходят серьезные изменения в углеводном и ионном обмене;
  • любая болезнь или состояние организма, повышающие свертываемость крови, а значит, и образование тромбов, например, обезвоживание или ожог, травмы или полицитемия;
  • воспалительные процессы в артериях, имеющие инфекционную или аллергическую причину, но неизменно приводящие к нарушению общего кровотока по мозговым сосудам;
  • строение сосудистых стенок изменено по наследственным причинам.

Симптоматика

Лакунарный ишемический инсульт отличен от других форм тем, что корковые структуры не страдают от патологии, а значит, сознание, речь, двигательная функция и зрение остаются в норме.

Ввиду того что возникновение и нарастание симптоматики происходит постепенно и напрямую зависит от локализации очага, медики соединили симптоматику в 20 синдромов лакунарного состояния мозга.

К основным из них относят:

  1. Опорно-двигательный синдром, когда какая-то часть тела, конечности или лица теряет свою подвижность полностью или частично, но функция остального тела остается в норме.
  2. Частые проявления слабости рук или ног, чаще всего на кистях и стопах, без потери основной силы.
  3. К слабости рук присоединяются нарушение работы суставов и некоторые речевые изменения с активным сокращением мышц с одной стороны тела.
  4. Избыточные движения: тремор рук или навязчивые телесные движения. Это и дерганье плеча или головы, обусловленное нарушением тонуса в них.
  5. Полная или частичная потеря чувствительности. Больной может не чувствовать уколов иглой или температуры предметов.

Дополнительными симптомами считаются:

  • перенапряжение мышечной ткани и судорожность мышц;
  • ухудшение памяти;
  • легкая потеря координации и шатание при выполнении движений;
  • неконтролируемая дефекация и мочеиспускание.

Нередко лакуны формируются в «немых» зонах, а значит, не будут иметь никакой симптоматики.

Диагностика и сложности лечения

Медики могут подтвердить такой диагноз только после того, как будет установлена связь с гипертонией, приводящей к постепенному развитию симптоматики.

Далее идет наблюдение за динамикой развития болезни и выявление дополнительных симптомов.

Лакуны выявляются с помощью МРТ и компьютерной томографии, где будут видны даже самые маленькие образования, плотность которых также минимальна, а размер не превышает 1,5 мм.

Будет также выделена зона их локации в подкорковой системе и форма. Полная картина болезни проявляется через неделю после выявления первых признаков. Диагностировать болезнь на ранней стадии невозможно, ведь даже МРТ и КТ не могут показать лакуны крайне маленького размера. Ангиография также в этом бессильна.

И если ишемический инсульт головного мозга имеет четкую схему лечения, то лечение лакунарного инсульта осложнено тем, что артериальное давление в таком состоянии тяжело контролировать. Несмотря на это терапия начинается со стационарного лечения гипотензии. При ней основополагающими моментами считаются:

  • достаточный и качественный режим сна;
  • отсутствие активной физической и эмоциональной нагрузки;
  • отказ от курения и других пагубных привычек;
  • пищевой режим формируется на базе диетического стола № 10, при котором соль, острые, жирные блюда крайне ограничены, а основой рациона являются белое мясо, кисломолочная продукция, овощи и несладкие фрукты.

В дальнейшем терапия ничем не отличается от любой формы ишемического инсульта, которой присуще разделение на базовое лечение и специфическое. При базовом все действия направлены на нормализацию артериального давления, контроль свертываемости крови и проведение противоотечных и противосудорожных мероприятий. А специфическое лечение — это:

  • тромболизис в первые 6 часов болезни;
  • введение препаратов на базе аспирина и антикоагулянтов, чтобы остановить процесс образования тромбов;
  • введение нейропротекторов для защиты клеток головного мозга.

Так, чтобы поддерживать и развивать активность коллатерального кровотока, используют Циннаризин и Эуфиллин, но только по назначению врача. Среди медиков возник спор относительно этих препаратов, т. к.

недавние исследования показали, что усиление кровотока может сильно расширить ишемическую зону. Для активизации обмена веществ в поврежденных тканях прописывают нейропротекторы с усиленным действием антиоксидантов, такие как Ноотропил, Кортексин, Глицин.

Но совершенного препарата, который полностью устранит эту болезнь, пока нет.

Последствия и профилактика

Повреждения мозга, последствия которого могут быть самыми разными, из-за лакун или ишемии чаще всего провоцируют рецидив болезни. Но чаще всего лакуны приводят к нарушениям психического состояния больного, наблюдаются:

  • потеря памяти, чаще всего частичная на имена родных и знакомых и т. п.;
  • нервозность, плаксивость и истерия мешают человеку адаптироваться в социуме;
  • полная или частичная дезориентация в локации и времени, иногда пациенты впадают в детство или молодость.

Такие люди требуют постоянного контроля и ухода за собой, т. к. в таком состоянии они легко могут погибнуть или травмировать себя. Летальный исход от самой болезни крайне редок, и чаще всего случается при повторном лакунарном инсульте.

К этому приводит отсутствие терапии и профилактических мероприятий. Несмотря на то что прогнозы после этой болезни чаще всего положительные, ни один врач не скажет, сколько проживет его пациент.

И связано это не только с тем, как пациент будет контролировать свою болезнь, но и как лакуны повлияли на корковую структуру.

Профилактические мероприятия лакунарного инсульта не отличаются от тех, что рекомендованы при ишемии любого другого типа:

  1. Снять лишнюю нагрузку как физическую, так и моральную, сделать акцент на посильные виды спортивных занятий, отдавая предпочтение пешим прогулкам.
  2. Работа над самовнушением, занятия йогой. Доказано, что регулярные занятия йогой приводят к нормализации состояния всего организма.
  3. Приведение веса к нормативным показателям с корректировкой на возраст.
  4. Построение рациона на диете против склероза с полным отказом от блюд, провоцирующих его.
  5. Строгий контроль показателей артериального давления.
  6. Своевременное выявление гипертонии и ее грамотное лечение.
  7. Прохождение полного курса реабилитации, если ранее был инсульт или инфаркт.
  8. При повышении протромбинового индекса употребление специальных препаратов, направленных на его снижение. Обязательно контролировать этот процесс, чтобы не спровоцировать проблемы со здоровьем, к которым может привести излишняя разреженность крови.
  9. При любой симптоматике, указывающей на проблемы с мозгом, срочно обратиться к врачу за помощью.
  10. Отдых. Он должен быть регулярным и полным. Нельзя нагружать себя ни физическими занятиями, ни моральной нагрузкой. Именно последнее становится причиной всех болезней, в том числе и лакунарного инсульта.
Читайте также:  У ребенка болит голова и рвота: причины, лечение

Лакунарный инсульт нередко оставляют без внимания, списывая его симптомы на обычное переутомление и перенапряжение. И именно из-за этого смертность от болезни составляет 2%, но при своевременном и грамотном лечении этот показатель минимальный.

Поэтому так важно оперативно реагировать на сигналы, которые посылает вам ваш организм. Ввиду того что группа риска — это пожилые люди, их родные должны быть к ним максимально внимательными, следить за изменениями в их поведении и здоровье.

Источник: https://GolovaUm.ru/zabolevaniya/lakunarnyj-insult.html

Особенности лакунарного инсульта головного мозга

Лакунарный инсульт является разновидностью ишемического. Некоторые авторы считают правомочным с учетом особенностей механизма развития патологии введение общего термина «ишемическая болезнь мозга».

Выделение этой формы основано на выявленных в результате заболевания полостях в подкорковых структурах. Болезнь длительное время не диагностировалось при жизни пациента, поскольку она долго не проявляется какими-либо симптомами.

По мере развития новой диагностической техники стало ясно, что на долю лакунарного инсульта приходится до 15% всех случаев инфаркта головного мозга.

Согласно Международной классификации болезней, патология включена в группу цереброваскулярных заболеваний и трактуется как инсульт неуточненного происхождения (инфаркт или кровоизлияние).

Особенности поражения мозга

Исследования показали, что лакунарная форма развивается преимущественно у больных гипертонией с выраженным атеросклерозом. Это указывает на пожилой возраст как на наиболее уязвимую группу риска. На фоне поражения основных сосудов атеросклеротическими бляшками у пациентов уже имеются признаки начала хронической ишемии мозга.

В отличие от геморрагической и ишемических форм инсульта, при данной патологии нарушается проходимость не главных артерий, а мельчайших капилляров, расположенных внутри по отношению к корковым центам головного мозга (пенетрирующих). Диаметр этих сосудов равен нескольким десяткам микронов. При нормальном кровообращении они отвечают за снабжение глубинных слоев мозговых клеток.

Можете также почитать:Последствия второго инсульта

Для внутримозговых артерий характерно:

  • очень малая возможность замещения коллатеральными (вспомогательными) сосудами;
  • строгий локальный тип патологического повреждения участками не более 10 мм;
  • возможность превращения в микроаневризмы с последующим кровоизлиянием;
  • они не относятся к типу артерий, поражаемому атеросклерозом (не являются сосудами мышечноэластического типа, как, например, аорта, бедренная артерия, коронарные сосуды).

Атеросклероз ухудшает общее питание мозга, способствует прогрессированию гипертонии и этим затрудняет положение внутримозговых сосудов.

Важно, что корковый отдел полушарий не поражается. Мелкие тромбы вызывают сначала очаги размягчения, затем на их месте формируются полости (лакуны). Размер колеблется от 10 мм в диаметре до 1,5 см, возможно слияние в более крупные образования.

Гигантскими лакунами называются полости более 2 см, но они встречаются редко. Внутри лакун находится кровь или плазма с фибрином.

Стенки представляют собой «сумку», которая способна разорваться при физическом напряжении, резком повышении артериального давления, травме головы.

Причины

Значительную роль в формировании патологических изменений пенетрирующих артерий головного мозга отводится:

  • гипертонической болезни с неконтролируемыми перепадами артериального давления, частыми кризами, отсутствием или неадекватным лечением;
  • последствиям метаболических изменений (нарушенный углеводный обмен и ионное равновесие) при сахарном диабете;
  • состояниям и заболеваниям, сопровождающимся повышением свертываемости крови и наклонностью к тромбообразованию (обширные травмы и ожоги, шок, большая потеря жидкости с длительной рвотой, поносом, обезвоживанием, полицитемия и другие);
  • заболеваниям артерий воспалительного характера (артериитам и васкулитам) с инфекционными или аллергическими причинами, которые затрудняют общий кровоток по мозговым сосудам;
  • наследственным изменениям в строении сосудистой стенки.

Редко причиной лакунарной формы инсульта может стать не ишемия с некрозом тканей, а небольшой участок кровоизлияния в соседней зоне. Вместо атеросклероза с наличием холестериновых бляшек изнутри, пенетрирующие сосуды уплотняются, теряют гиалин и склерозируются.

Клинические проявления

Лакунарный инсульт, в отличии от других форм, не сопровождается острым нарушением сознания, речи, зрения, двигательных функций, поскольку в патологический процесс не вовлечены корковые структуры.

Все симптомы возникают и нарастают постепенно, зависят от локализации полости, давления на конкретный подкорковый центр или его разрушения. Комплексы симптоматики соединены в синдромы, их выделено около 20. Неврологи говорят о «лакунарном состоянии» мозга.

При пассивной попытке сгибания и разгибания конечностей врач определяет повышенное сопротивление

Основные синдромы:

  • двигательный — развивается частичная или полная потеря движений в половине тела или одной конечности и лице, все другие функции сохранены (половина всех случаев инсульта);
  • гемипарез атаксический — слабость в руке или ноге, больше в кисти и стопах, при сохраненной силе;
  • сочетание гемипареза и потери чувствительности (35% случаев);
  • дизартрия и «неловкая рука» — сочетаются речевые изменения и слабость в руке, затруднения в работе суставов, возможны нарушения сокращений мышц лица и ноги с одноименной стороны;
  • гиперкинез (множественные излишние движения) — сопровождается крупным тремором рук, навязчивыми движениями туловища, подергиванием плечей, головы, одновременно отмечается нарушение тонуса в отдельных группах мышц;
  • изолированный сенсорный синдром (5% случаев) — типично нарушение чувствительности в половине тела до полной потери, не ощущаются температура предметов, острый и тупой конец иглы, иногда сочетается с изменением болевых ощущений.

К прочим симптомам относятся:

  • судороги и повышенное напряжение мышц с двух сторон;
  • снижение памяти;
  • пошатывание при ходьбе, нарушенное равновесие;
  • потеря контроля за работой тазовых органов, непроизвольное мочеиспускание и стул.

Неврологи обращают внимание на ухудшение состояния пациента утром. Больные отмечают с вечера головную боль, которую связывают с усталостью и переутомлением, принимают обезболивающие таблетки. Лакунарный инсульт происходит в сонном состоянии. Пациент просыпается и обнаруживает изменения.

Лакунарные образования могут находиться в «немых» зонах и не проявляться клинической симптоматикой.

Диагностика

Для подтверждения диагноза врачу необходимо выявить связь с гипертонией, подтвердить постепенное развитие симптомов. Повторный осмотр через несколько дней может указать на ухудшение динамики, появление дополнительных признаков.

Современным способом выявления лакун в тканях головного мозга является магниторезонансная и компьютерная томография. Она указывает на мельчайшие образования с пониженной плотностью и размерами 1,7мм в подкорковой системе, определяет форму, локализацию. На седьмой день заболевания картина более четкая.

Стрелкой показана выявленная на МРТ лакуна

К сожалению, при мелких размерах лакун ни МРТ, ни КТ патологии не обнаруживают.

Не помогает в диагностике и ангиография сосудов головного мозга.

Проблемы лечения

Лечение лакунарного инсульта обязательно начинается в стационаре с коррекции гипотензивной терапии. Без контроля за артериальным давлением невозможно достичь результатов. Поэтому большое значение придается:

  • лечебно-охранительному режиму (достаточный сон, отсутствие отрицательных эмоций и стрессов, доброжелательное отношение родственников и персонала), от больного потребуется прекращение курения, если он его еще не бросил;
  • диете в соответствии со столом №10 (ограничение соли, жирных и острых блюд, кофе, сладостей), рекомендуются кисломолочные продукты, мясные изделия из курятины, овощные салаты, несладкие фрукты.

Основные принципы терапии не отличаются от общих требований к лечению всех ишемических инсультов, делятся на базисные мероприятия и специфические.

Базисное лечение включает:

  • использование гипотензивных средств для оптимизации артериального давления;
  • регуляцию свертываемости крови;
  • меры против отека головного мозга;
  • при необходимости противосудорожные средства.

Церебролизин назначается в качестве нейропротектора

В специфическое лечение входят:

  • проведение тромболизиса в первые 6 часов (внутривенное введение фибринолизина по схеме);
  • подключение препаратов, снижающих тромбообразование (аспиринового ряда), антикоагулянтов по показаниям;
  • защита клеток мозга нейропротекторами.

Прогноз лакунарного инсульта относительно благоприятен: восстановление утраченных функций происходит при правильном лечении и поведении пациента через 3–6 месяцев.

Какие сосудистые средства и нейропротекторы наиболее активны при ишемии мозга?

Для поддержки и развития коллатерального кровотока применяются такие препараты, как Кавинтон, Ницерголин, Циннаризин, Эуфиллин. В современной неврологии не рекомендуются эти средства в связи с выявленным «синдромом обкрадывания» (усиление кровотока через расширенные коллатерали еще более увеличивает зону ишемии, поскольку кровь оттекает в новое русло).

Необходимость активизации обмена веществ и образования энергии в поврежденных клетках мозга требует лекарств с нейропротекторным и антиоксидантным действием. Для этого применяются: Глицин, Семакс, Церебролизин, Ноотропил, Мексидол, Кортексин.

Современный уровень медицины учитывает доказательную базу клинической эффективности. А ее, к сожалению, по этим препаратам не существует. Тем не менее, многие неврологи считают применение практически эффективным и обоснованным.

К чему приводит нелеченный лакунарный инсульт?

Нарушение режима и лечения вместо полного восстановления ведут к повторным инсультам. Наиболее частым последствием от лакун в тканях мозга бывает постепенное изменение психического статуса больного:

  • развиваются «провалы» памяти, человек забывает не только имена, но и близких людей;
  • затрудняется общение из-за повышенной нервозности, доходящей до истерии, плаксивости;
  • человек дезориентирован в месте и во времени, не понимает, где находится, заново «проживает» период молодости.

Больной становится беспомощным, теряет критичность к своим поступкам, требует постоянного терпеливого ухода

Что делать для профилактики?

Профилактика лакунарной формы ишемии не отличается от общих мер предупреждения нарушения мозгового кровообращения:

  • обеспечение «разгрузки» от нервного перенапряжения на работе и в семье с помощью занятия посильными видами спорта, прогулок, походов;
  • овладевание методами самовнушения, йоготерапии;
  • поддерживание веса тела в пределах возрастных норм, при необходимости разгрузочные дни;
  • соблюдение принципов противосклеротической диеты, отказ после 40 лет от противопоказанных блюд;
  • контроль за уровнем артериального давления;
  • лечение гипертонии при ее выявлении;
  • проведение полного курса реабилитационных мероприятий в случае однажды перенесенного острого инсульта или инфаркта миокарда;
  • по назначению врача прием средств, предупреждающих тромбообразование, с контролем протромбинового индекса;
  • обращение за медицинской помощью при возникновении новых симптомов со стороны головного мозга.

Пациентам с факторами риска рекомендуется ежегодно проходить магниторезонансную диагностику. Метод позволяет сравнить и выявить положительные или отрицательные изменения. От него зависит своевременная коррекция лечения.

Источник: http://serdec.ru/bolezni/osobennosti-lakunarnogo-insulta-golovnogo-mozga

Лакунарный инсульт — клиническая картина, диагностика и лечение заболевания

Инсульт

Читайте также:  Базилярная мигрень (синкопальная): опасное заболевание, симптомы, диагностика, лечение

17.07.2017

2.4 тыс.

1.6 тыс.

7 мин.

https://www.youtube.com/watch?v=Sa_GYpjFTfY

Несмотря на развитие диагностической сферы и возможностей терапии, заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями растет. Это относится и к таким серьeзным патологиям, как инсульты.

Данное заболевание принимает различные формы: от кровоизлияний в мозговое вещество (геморрагический инсульт) до образования в его толще рассеянных ишемических очагов — лакун (лакунарный инсульт).

Его выявление стало возможным в связи с развитием диагностических методик, позволяющих визуализировать нервную ткань (МРТ, КТ).

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся гибелью части нервных клеток. Данное состояние является неотложным и требует обязательной госпитализации пациента.

В зависимости от механизма развития выделяют:

  • Ишемический инсульт. Причиной гибели нейронов является прекращение кровотока по одному из мозговых сосудов (например, в результате тромбоэмболии).
  • Геморрагический инсульт. Патологический очаг формируется в результате разрыва сосудистой стенки и кровоизлияния в мозг.

Симптомы инсультов подразделяются на общемозговые и очаговые. Степень выраженности симптоматики зависит от размеров и локализации зоны поражения.

Общемозговые симптомы свидетельствуют о повышении внутричерепного давления. К ним относят:

  • нарушение сознания (в тяжелых случаях — вплоть до комы);
  • головная боль;
  • головокружение;
  • генерализованные судорожные приступы.

Очаговые симптомы возникают в ответ на поражение отдельных зон мозга. Их специфика определяется локализацией патологического очага (например, парезы и параличи при поражении двигательной зоны коры, расстройства дыхания при стволовых инсультах, сенсорные нарушения при гибели нейронов, отвечающих за чувствительность).

Согласно Международной Классификации болезней, заболевание отнесено к группе инсультов и имеет код I 64 по МКБ-10.

Данная группа включает в себя следующие патологические состояния:

Название патологииПричины и клиническая картина
Инсульт Острое нарушение мозгового кровообращения, являющееся результатом прекращения кровотока по одному из сосудов, кровоснабжающих мозг. Образуются зоны некроза или геморрагии вследствие разрыва сосудистой стенки с образованием внутримозговой или подоболочечной гематомы.

Клиническая картина определяется функциями пораженных нервных клеток.

Инсульт ишемический Тромбоэмболия церебральных сосудов.
Размеры образующейся зоны некроза зависят от калибра пораженного сосуда, а клинические проявления — от функций, за которые отвечает пораженный участок нервной ткани.
Инсульт лакунарный Расстройство гемодинамики в перфорантных артериях, питающих глубинные структуры головного мозга.
Клиника выражена скудно ввиду небольшого калибра пораженных сосудов и малого размера очагов.

Лакунарный инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, результатом которого является образование в мозговом веществе отдельных очагов некроза (лакун).

Механизм развития данной патологии сводится к нарушению гемодинамики в перфорантных артериях головного мозга в результате их тромбоэмболии или стойкого выраженного спазма. В отдельных случаях встречаются и единичные геморрагии.

Калибр перфорантных сосудов невелик, поэтому их закупорка не вызывает образования обширных ишемических зон. Размеры ишемических очагов (лакун) ограничиваются полутора – двумя сантиметрами в диаметре.

Очаги инфаркта в головном мозге при этой разновидности заболевания всегда расположены в толще мозгового вещества. Они локализуются по ходу перфорантных сосудов, не затрагивая кору головного мозга.

В связи с нечетко выраженной симптоматикой и продолжительным временем ее проявления, разграничить периоды лакунарного инсульта бывает довольно сложно, поэтому сроки указываются условно.

В течении лакунарного инсульта выделяют следующие периоды:

ПериодПродолжительность
Острейший Первые трое суток после образования патологического очага.
Острый 28 суток.
Ранний восстановительный Полгода после инфаркта.
Поздний восстановительный Два года после инсульта.

Единой причины возникновения заболевания не существует.

В результате многолетних исследований определены факторы риска, способные приводить к лакунарному инсульту:

Патологический факторХарактер патологических процессов и их локализация
Артериальная гипертензия Признается основной причиной развития лакунарных инсультов, так как ведет к пропитыванию плазмой сосудистой стенки, образованию микроаневризм и микротромбозов. Риск развития заболевания существует как при кризовом течении гипертонической болезни, так и при стабильно высоком уровне артериального давления.
Атеросклеротическое поражение церебральных артерий Поражение касается крупных сосудов, что косвенно провоцирует нарушение кровотока и в более мелких артериях. Характер нарушений — сегментарный. Весьма влиятельным провоцирующим фактором является сочетание атеросклероза сосудов с артериальной гипертензией.
Сахарный диабет Непосредственной причиной поражения в этом случае выступают микроангиопатии — специфические изменения сосудов, характерные для этого заболевания.
Заболевания сердца Фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, состояние после перенесенного инфаркта миокарда, пороки сердечных клапанов характеризуются образованием сгустков крови в предсердиях, что в дальнейшем становится причиной микротромбоэмболий.
Патологии свертывающей системы крови В случае повышенной свертываемости крови происходит образование сгустков, что может явиться причиной закупорки кровеносных сосудов.
Врожденные аномалии сосудов Наличие сосудистых мальформаций (патологическая извитость сосудов) провоцирует развитие острых нарушений мозгового кровообращения.

Симптоматика лакунарного инсульта слабо выражена. В связи с этим патология нередко диагностируется с запозданием.

Часто ишемический инсульт происходит во сне. Клиническая картина может выглядеть следующим образом: вечером пациент страдает от головной боли, которая может быть списана на усталость, переутомление, метеочувствительность. А утром регистрируются первые симптомы: мышечная слабость, онемение, нарушение равновесия.

Общемозговые симптомы при развитии лакунарного инсульта могут отсутствовать. Однако правильно собранный анамнез поможет предположить острое нарушение мозгового кровообращения:

  • Артериальная гипертензия. Формирование ишемического очага может быть спровоцировано скачком давления или сосудистым спазмом.
  • Наличие в анамнезе частых эпизодов возникновения неврологической симптоматики, характерно появление головных болей (особенно вечером накануне инсульта). В момент формирования патологического очага симптоматика резко не выражена или отсутствует.
  • Активность больного сохранена, сознание не нарушается.
  • Очаговая симптоматика появляется не сразу и нарастает медленно (от нескольких часов до нескольких суток).
  • Двигательные расстройства быстро регрессируют, срок восстановления до полугода.
  • Ангиография патологии не выявляет, магнитно-резонансная томография обнаруживает очаги до 17 миллиметров в диаметре, которые наиболее четко видны к концу первой недели после нарушения мозговой гемодинамики. Более мелкие очаги могут оставаться невыявленными.

Особенностью симптоматики данной патологии является отсутствие нарушений сознания, признаков поражения коры.

Однако и бессимптомные множественные патологические очаги имеют последствия и могут явиться основой серьезных нарушений (например, деменции).

Лакунарные синдромы могут присутствовать в клинической картине по отдельности, а могут и сочетаться между собой. Они обязательно должны быть описаны в формулировке диагноза.

Наиболее распространенными лакунарными синдромами являются следующие

Вид лакунарного синдромаКраткая характеристика
Моторный Односторонний парез с расстройством двигательной активности в сочетании с жалобами больного на слабость в руке и ноге. Слабость мимических мышц. Синдромы “неловкой руки” или нечеткой речи.
Сенсорный Гемианестезия. Пациент жалуется на ослабление чувствительности на одной из сторон. Симптом сопровождается парестезиями — посторонними ощущениями (покалывание, ощущение ползания мурашек). Страдают различные виды чувствительности: болевая, тактильная, температурная.
Вестибулярный Головокружение, нарушение равновесия при ходьбе или в покое.
Гиперкинетический Характеризуется крупным тремором или навязчивыми движениями (подергивания головы, плеча). Характерно нарушение тонуса в отдельных мышечных группах.

Присутствуют в клинической картине и признаки диффузного поражения нервной ткани:

  • Симметричное повышение мышечного тонуса.
  • Двусторонние судороги в мышцах.
  • Нарушение памяти, замедление мыслительных процессов, ослабление внимания.
  • Расстройство речи.
  • Отсутствие контроля за мочеиспусканием и стулом.

Даже когда клиническая картина явно указывает на острое нарушение мозгового кровообращения, для подтверждения диагноза требуется ряд клинических тестов.

Для правильной формулировки диагноза при подозрении на инсульт необходимы следующие диагностические мероприятия:

  • Анализ жалоб больного.
  • Общий анализ крови.
  • Клинический анализ мочи.
  • Анализ на содержание сахара в крови.
  • Биохимический анализ крови (особое значение имеет содержание в крови холестерина и липопротеидов, а также показатели свертывающей системы крови).
  • Электрокардиография.
  • Ультразвуковое исследование сосудов (ультразвуковое дуплексное сканирование). Данный вид обследования позволяет увидеть состояние сосудистой стенки и выявить врожденные дефекты или атеросклеротическое поражение.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) позволяет визуализировать нервную ткань и обнаруживает в ней патологические очаги.

Начальный этап лечения в обязательном порядке должен проходить в условиях стационара.

Подходы к терапии лакунарного инсульта соответствуют терапевтическим принципам лечения острых нарушений мозгового кровообращения. В медикаментозной терапии выделяют базисное и специфическое направления.

Охранительный режим является важной частью лечения.

Тщательное соблюдение рекомендаций существенно повышает эффективность медикаментозного лечения.

Метод леченияОписание лечебного метода
Лечебно-охранительный режим Для нормализации состояния пациента необходимы полноценный сон, отсутствие стрессов, доброжелательное отношение со стороны родственников и персонала. Необходимо полностью исключить отрицательные эмоции.
Коррекция рациона Питание пациента должно осуществляться в соответствии с 10 столом. Имеет значение ограничение в рационе поваренной соли, жирных блюд и острых приправ, сладостей и кофе. Рекомендуется включение в рацион кисломолочных продуктов, мяса курицы, овощей и фруктов с небольшим количеством сахара.

Представляет собой комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию состояния пациента и устранение общемозговых симптомов.

Базисная терапия включает в себя следующие методы:

Метод леченияОписание лечебного метода
Гипотензивная терапия Прежде всего необходимо отрегулировать артериальное давление, так как нерегулируемая артериальная гипертензия способна спровоцировать повторные ишемические приступы.
Нормализация свертывания крови Излишняя активность свертывающей системы крови, провоцируя тромбообразование, может быть причиной как первичного, так и повторных инсультов. Поэтому показатели свертывающей системы крови следует привести в норму.
Предотвращение отека головного мозга По показаниям могут быть назначены дегидратационная терапия под систематическим контролем электролитного баланса, введение гипербарических растворов, местная гипотермия, оксигенотерапия.
Противосудорожная терапия В случае необходимости назначается прием антиконвульсантов под контролем биохимических показателей крови и электроэнцефалограммы.

Направлена на устранение патологических явлений, препятствующих нормальной гемодинамике, а также на восстановление нарушенных функций нервной ткани.

Метод леченияОписание лечебного метода
Тромболизис Внутривенное введение фибринолизина по специальной схеме осуществляется в первые 6 часов.
Антикоагулянтная терапия При повышенной свертываемости крови показана терапия, снижающая тромбообразование.
Нейропротекция С целью активации метаболизма в поврежденных нервных клетках применяют препараты с нейропротективным и антиоксидантным действием. Наиболее популярными средствами из этой группы являются Мексидол, Церебролизин, Кортексин, Семакс, глицин.

При правильном лечении прогноз лакунарного инсульта относительно благоприятный. Утраченные функции восстанавливаются в течение полугода после начала заболевания.

Отсутствие адекватной терапии приводит к развитию осложнений, проявление которых будет зависеть от локализации лакун. Выраженность патологических проявлений зависит от количества и размеров патологических очагов. Они начинают постепенно развиваться через несколько лет после инсульта и характеризуются прогрессирующим течением.

Наиболее часто встречающиеся последствия заболевания:

  • Повторные расстройства мозгового кровообращения.
  • Расстройства памяти.
  • Эмоциональная лабильность, нервозность и поведенческие отклонения, существенно затрудняющие социализацию пациента и общение с ним.
  • Дезориентация пациента в месте и времени — начало сосудистой деменции.

Во избежание осложнений симптоматику, которая может указывать на острое расстройство мозгового кровообращения, нельзя оставлять без внимания. Это сигнал к действию: в кратчайшие сроки необходимо пройти медицинское обследование и проконсультироваться с врачом.

Источник: https://vashflebolog.com/insult/lakunarnyj-insult.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector